โรคมะเร็งตับ: ภัยเงียบใกล้คุณ

โรคมะเร็งตับ เป็นหนึ่งในโรคมะเร็งที่มีอัตราการเสียชีวิตสูงที่สุดในโลก โดยเฉพาะในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้รวมถึงประเทศไทย มะเร็งตับหมายถึงภาวะที่เซลล์ตับมีการเปลี่ยนแปลงจนกลายเป็นเซลล์มะเร็ง ซึ่งมีคุณสมบัติเติบโตเร็ว ลุกลาม และกระจายไปยังอวัยวะอื่นได้ มีการจำแนกโรคมะเร็งตับออกเป็นหลายประเภทตามที่มา เช่น มะเร็งตับชนิดปฐมภูมิ (Primary liver cancer) ที่เกิดจากเซลล์ตับเองโดยตรง และมะเร็งชนิดทุติยภูมิ (Secondary liver cancer) ที่เกิดจากมะเร็งของอวัยวะอื่นกระจายมาสู่ตับ ความสำคัญของ โรคมะเร็งตับ ในสาธารณสุข อัตราการเสียชีวิตสูง: มะเร็งตับติดอันดับต้น ๆ ของสาเหตุการเสียชีวิตจากมะเร็งทั่วโลก วินิจฉัยช้า: ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะมาพบแพทย์เมื่อโรคอยู่ในระยะลุกลามแล้ว เกี่ยวข้องกับโรคเรื้อรังอื่น ๆ: เช่น โรคไวรัสตับอักเสบบีและซี โรคตับแข็ง และภาวะไขมันพอกตับ

---

กลไกการเกิดโรคมะเร็งตับ

1. ความผิดปกติของสารพันธุกรรม (Gene mutations)

เซลล์ตับปกติสามารถกลายพันธุ์ได้จากปัจจัยหลายชนิด เช่น สารพิษ ยาเชื้อไวรัส การกลายพันธุ์นี้นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงในกลไกควบคุมการเจริญเติบโตของเซลล์ ได้แก่:

• การกลายพันธุ์ของยีน p53: ยีนที่ทำหน้าที่ควบคุมการตายของเซลล์ผิดปกติ เมื่อเสียหายจะทำให้เซลล์มะเร็งไม่ตาย
• การกระตุ้น oncogenes: เช่น ยีน β-catenin, TERT promoter ซึ่งกระตุ้นให้เซลล์ตับเติบโตอย่างไม่หยุดยั้ง

2. การอักเสบเรื้อรังของตับ

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ B หรือ C ทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรัง กระตุ้นการซ่อมแซมเซลล์ตับอย่างต่อเนื่อง จนเกิดการเปลี่ยนแปลงของเซลล์และกลายเป็นมะเร็งในที่สุด

3. ภาวะตับแข็ง (Cirrhosis)

เมื่อมีการอักเสบเรื้อรังและการทำลายเซลล์ตับมากขึ้น จะนำไปสู่การเกิดพังผืดและโครงสร้างของตับเปลี่ยนไป ตับแข็งเป็นภาวะเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับอย่างมาก โดยประมาณ 80–90% ของผู้ป่วยมะเร็งตับมีภาวะตับแข็งร่วมด้วย

---

ประเภทของ โรคมะเร็งตับ

1. มะเร็งตับชนิดปฐมภูมิ (Primary liver cancer)

1.1 มะเร็งตับชนิดฮีปาโตเซลลูลาร์ (Hepatocellular carcinoma: HCC)

• เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด (~90%)
• เกิดจากเซลล์ตับโดยตรง
• พบมากในผู้ป่วยที่มีไวรัสตับอักเสบหรือโรคตับแข็ง

1.2 มะเร็งท่อน้ำดีในตับ (Intrahepatic cholangiocarcinoma)

• เกิดจากเซลล์เยื่อบุท่อน้ำดีในตับ
• พบน้อยกว่า HCC แต่มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นในประเทศไทย

1.3 มะเร็งผสม (Combined hepatocellular-cholangiocarcinoma)

• เป็นชนิดที่มีทั้งเซลล์ HCC และ cholangiocarcinoma
• รักษายากและมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

2. มะเร็งตับชนิดทุติยภูมิ (Secondary or metastatic liver cancer)

• ไม่ได้เกิดจากเซลล์ตับโดยตรง แต่มาจากมะเร็งของอวัยวะอื่นที่กระจายมาตับ เช่น มะเร็งลำไส้ใหญ่ ปอด เต้านม
• การรักษาขึ้นอยู่กับมะเร็งต้นกำเนิด

---

อาการของโรคมะเร็งตับ

• อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย
• เบื่ออาหาร น้ำหนักลด
• เจ็บบริเวณชายโครงขวา
• ท้องโตจากน้ำในช่องท้อง (ascites)
• ตัวเหลือง ตาเหลือง
• คลำได้ก้อนที่ตับ

อาการมักไม่เฉพาะเจาะจง และผู้ป่วยหลายคนมาพบแพทย์เมื่อโรคลุกลามแล้ว

---

การวินิจฉัยโรคมะเร็งตับ

1. การตรวจเลือด

• AFP (Alpha-fetoprotein): สารบ่งชี้มะเร็งตับ โดยเฉพาะ HCC
• DCP (Des-gamma-carboxy prothrombin): ใช้ควบคู่ AFP เพื่อเพิ่มความแม่นยำ

2. การตรวจภาพทางรังสี

• Ultrasound (อัลตราซาวด์): ตรวจคัดกรอง
• CT Scan หรือ MRI: ใช้ยืนยันและประเมินระยะของโรค

3. การตัดชิ้นเนื้อตับ (Liver biopsy)

• ไม่จำเป็นในทุกกรณี แต่ใช้เมื่อไม่สามารถวินิจฉัยได้แน่ชัดจากภาพถ่าย

---

การแบ่งระยะโรคมะเร็งตับ

ระบบการแบ่งระยะที่ใช้บ่อย:

• BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer staging):
  • ระยะ 0 (Very early stage)
  • ระยะ A (Early stage)
  • ระยะ B (Intermediate)
  • ระยะ C (Advanced)
  • ระยะ D (End stage)

---

แนวทางการรักษา โรคมะเร็งตับ

การรักษาขึ้นอยู่กับระยะโรค สภาพร่างกายของผู้ป่วย และสภาพตับ โดยมีหลายแนวทางร่วมกัน:

1. การผ่าตัด (Surgery)

• การตัดตับบางส่วน (Liver resection): เหมาะกับผู้ป่วยที่มีก้อนเดี่ยวและสภาพตับดี
• การปลูกถ่ายตับ (Liver transplantation): เหมาะกับผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ Milan criteria

2. การทำลายเซลล์มะเร็งเฉพาะที่ (Local Ablation)

• Radiofrequency ablation (RFA)
• Microwave ablation (MWA)

ใช้ในผู้ป่วยที่ก้อนเล็ก ไม่สามารถผ่าตัดได้

3. การฉีดยาเคมีเข้าหลอดเลือดตับ (TACE)

• เหมาะกับผู้ป่วยระยะ B (Intermediate stage)
• ใช้ยาฆ่าเซลล์มะเร็งผสมกับสารอุดหลอดเลือด

4. การรักษาแบบมุ่งเป้าระบบร่างกาย (Systemic therapy)

เหมาะกับผู้ป่วยระยะ C หรือผู้ที่ไม่สามารถรับการรักษาเฉพาะที่

---

ยารักษาโรคมะเร็งตับ (Systemic Therapy)

1. ยาแบบมุ่งเป้า (Targeted therapy)

1.1 Sorafenib

• ยาแรกที่ได้รับการรับรอง
• กลไก: ยับยั้ง tyrosine kinase ที่เกี่ยวข้องกับการเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็ง
• Sorafenib เป็นยาในกลุ่ม ยามุ่งเป้า (Targeted Therapy) ซึ่งออกฤทธิ์แบบ “หลายเป้าหมาย” (multikinase inhibitor) โดยใช้ในการรักษามะเร็งที่เกี่ยวข้องกับระบบหลอดเลือดและการแบ่งตัวของเซลล์ เช่น:
  มะเร็งตับ (Hepatocellular carcinoma – HCC)
  มะเร็งไตชนิดเซลล์ใส (Renal cell carcinoma – RCC)
  มะเร็งต่อมไทรอยด์ชนิดที่แพร่กระจาย
  ชื่อทางการค้า: Nexavar®
  
  🧬 2. กลไกการออกฤทธิ์ของ Sorafenib
  Sorafenib ทำงานโดย ยับยั้งไทโรซีนไคเนสหลายชนิด (multikinase inhibitor) ที่เกี่ยวข้องกับ:
  2.1 การเจริญของหลอดเลือด (Anti-angiogenesis)
  ยับยั้ง VEGFR (Vascular Endothelial Growth Factor Receptor)
  → ป้องกันการสร้างหลอดเลือดใหม่ที่จำเป็นต่อการเติบโตของเซลล์มะเร็ง
  2.2 การแบ่งตัวของเซลล์มะเร็ง
  ยับยั้ง RAF kinase (RAF-1 และ B-RAF) ใน MAPK pathway
  → หยุดสัญญาณการกระตุ้นให้เซลล์แบ่งตัว
  2.3 การลุกลามของมะเร็ง
  ยับยั้ง PDGFR (Platelet-Derived Growth Factor Receptor)
  → ลดการแพร่กระจายและการเติบโตของเนื้องอก
  
  🧠 3. ข้อบ่งใช้ทางคลินิก (Indications)
  ตามคำแนะนำของ NCCN และ ESMO
  Sorafenib ใช้ในกรณี:
  มะเร็งตับระยะลุกลาม (advanced HCC) ที่ไม่สามารถผ่าตัดหรือจี้ได้
  ผู้ป่วย HCC ที่ไม่เหมาะกับการทำ TACE หรือ TARE
  มะเร็งไตชนิดแพร่กระจาย
  มะเร็งไทรอยด์ชนิดแอนาโพลาสติก (เฉพาะบางราย)
  
  💊 4. วิธีใช้ยา Sorafenib
  ปริมาณมาตรฐาน: 400 mg วันละ 2 ครั้ง (เช้า–เย็น)
  ควรรับประทานยา ก่อนอาหาร 1 ชั่วโมง หรือหลังอาหาร 2 ชั่วโมง
  ต้องใช้ภายใต้การดูแลของแพทย์ เนื่องจากมีผลข้างเคียงและต้องติดตามค่าตับ ไต และผิวหนัง
  
  ⚠️ 5. ผลข้างเคียง (Side Effects)
  ผลข้างเคียงที่พบบ่อย
  รายละเอียด
  ผื่นคัน / ผิวหนังลอก
  โดยเฉพาะ Hand–Foot Skin Reaction (HFSR)
  เบื่ออาหาร / น้ำหนักลด
  ส่งผลต่อคุณภาพชีวิต
  ท้องเสีย
  ควบคุมได้ด้วยยาร่วม
  ความดันโลหิตสูง
  ต้องตรวจวัดความดันสม่ำเสมอ
  ความผิดปกติของตับ
  ติดตามค่า AST, ALT อย่างใกล้ชิด

1.2 Lenvatinib

• กลไกคล้ายกับ Sorafenib
• แสดงประสิทธิภาพไม่ด้อยกว่ากัน

1.3 Regorafenib

• ใช้ในผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อ Sorafenib

1.4 Cabozantinib

• ยาใหม่ ใช้ในผู้ที่ล้มเหลวจากการรักษาด้วย Sorafenib/Lenvatinib

2. ยาภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy)

2.1 Atezolizumab + Bevacizumab

• เป็นคู่ยาที่มีผลการศึกษาดีที่สุดในระยะหลัง
• Atezolizumab: anti-PD-L1
• Bevacizumab: ยายับยั้งหลอดเลือด
• การใช้ Atezolizumab + Bevacizumab ร่วมกันถือเป็น “การรักษามาตรฐานแนวหน้า (First-line treatment)” สำหรับ มะเร็งตับชนิดเฮปาโตเซลลูลาร์ (HCC) ระยะลุกลาม ตามแนวทางจาก NCCN, EASL และ ASCO โดยมีประสิทธิภาพเหนือกว่า Sorafenib ในการยืดอายุผู้ป่วย
  
  🧬 2. กลไกการออกฤทธิ์แบบผสมผสาน
  ✔️ Atezolizumab (Tecentriq®)
  เป็น ยาภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy)
  กลุ่ม PD-L1 inhibitor
  กลไก: ยับยั้งโปรตีน PD-L1 บนผิวเซลล์มะเร็ง
  → ฟื้นการทำงานของ T cells
  → กระตุ้นภูมิคุ้มกันของร่างกายให้โจมตีเซลล์มะเร็ง
  ✔️ Bevacizumab (Avastin®)
  เป็น ยาต้านการสร้างหลอดเลือด (Anti-angiogenesis)
  กลุ่ม Monoclonal antibody ต่อ VEGF-A
  กลไก: จับกับ VEGF-A → ป้องกันไม่ให้กระตุ้น VEGFR
  → ยับยั้งการสร้างเส้นเลือดใหม่ที่หล่อเลี้ยงมะเร็ง
  → ช่วยลดความดันในหลอดเลือดพอร์ทัลด้วย
  📌 ผลเสริมฤทธิ์กัน (Synergistic effect):
  Bevacizumab ลดการกดภูมิคุ้มกันในสภาพแวดล้อมของมะเร็ง
  เพิ่มประสิทธิภาพของ Atezolizumab ให้ T-cells ทำงานได้ดียิ่งขึ้น
  
  📈 3. ข้อมูลการศึกษาคลินิก (IMbrave150 Trial)
  งานวิจัยชื่อ IMbrave150 (2020) แสดงว่า:
  การรักษา
  อายุรอดชีวิตเฉลี่ย (Median OS)
  อัตราควบคุมโรค (DCR)
  Atezolizumab + Bevacizumab
  19.2 เดือน
  สูงกว่า 73%
  Sorafenib
  13.4 เดือน
  ประมาณ 54%
  
  ➡️ ผลลัพธ์: ยืดชีวิตนานขึ้น มีอัตราการตอบสนองดีกว่า และคุณภาพชีวิตสูงกว่า
  
  💊 4. การใช้ยา
  Atezolizumab: 1200 mg IV ทุก 3 สัปดาห์
  Bevacizumab: 15 mg/kg IV ทุก 3 สัปดาห์
  ใช้ร่วมกันจนกว่ามีอาการลุกลามหรือผลข้างเคียงรุนแรง
  ให้ในโรงพยาบาล/สถานพยาบาลภายใต้การควบคุมของแพทย์
  
  ⚠️ 5. ผลข้างเคียงที่ต้องเฝ้าระวัง
  Atezolizumab (Immunotherapy):
  ภูมิคุ้มกันทำร้ายร่างกายตนเอง (immune-related adverse events)
  ตับอักเสบ
  ปอดอักเสบ
  ต่อมไร้ท่อผิดปกติ (ไทรอยด์, ต่อมหมวกไต)
  Bevacizumab (Anti-VEGF):
  ความดันโลหิตสูง
  เลือดออกง่าย, โดยเฉพาะในผู้ที่มีเส้นเลือดโป่งพอง (ควรส่องกล้องก่อนเริ่มยา)
  โปรตีนรั่วในปัสสาวะ (proteinuria)
  แผลหายช้า
  
  📌 6. ข้อควรระวัง / คัดกรองก่อนเริ่มยา
  ส่องกล้องทางเดินอาหาร (gastroscopy) เพื่อประเมินเส้นเลือดโป่งพองก่อนใช้ Bevacizumab
  ตรวจการทำงานของตับ ไต ต่อมไทรอยด์ และภูมิคุ้มกัน
  หญิงตั้งครรภ์ / ให้นมบุตร: ห้ามใช้
  
  🧠 7. ตำแหน่งในแนวทางการรักษา
  ตามแนวทาง NCCN 2024 / EASL / ASCO
  🔹 ใช้เป็น ยาหลักในแนวหน้า (First-line) สำหรับผู้ป่วย HCC ระยะลุกลามที่มี ECOG 0–1
  🔹 ถ้าใช้ไม่ได้ → ใช้ Lenvatinib หรือ Sorafenib แทน
  🔹 ถ้าใช้แล้วไม่ได้ผล → พิจารณา Regorafenib, Cabozantinib หรือ Immunotherapy ตัวอื่น
  
  ✅ สรุป: จุดเด่นของ Atezolizumab + Bevacizumab
  จุดเด่น
  รายละเอียด
  กลไกเสริมกัน
  ยับยั้งทั้งภูมิคุ้มกันมะเร็ง + การเจริญของหลอดเลือด
  ประสิทธิภาพสูง
  ยืดชีวิตผู้ป่วยได้ดีกว่า Sorafenib
  การใช้เป็นมาตรฐานใหม่
  ถูกแนะนำในแนวทางหลายประเทศ
  ต้องติดตามผลใกล้ชิด
  มีผลข้างเคียงทางภูมิคุ้มกันและหลอดเลือด

2.2 Durvalumab + Tremelimumab

• คู่ยากลุ่มใหม่ ใช้แทน Sorafenib ได้ในบางกรณี

---

การติดตามผลและการป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ

• ตรวจ AFP ทุก 3–6 เดือน
• ตรวจ CT/MRI ตามความเหมาะสม
• ป้องกันโดยรักษาโรคตับเรื้อรังตั้งแต่ระยะเริ่มต้น เช่น
  • วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี: มีประสิทธิภาพสูง
  • การตรวจหาไวรัสตับอักเสบซีและให้ยารักษาไวรัส
  • หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์ และ ควบคุมน้ำหนัก เพื่อป้องกันไขมันพอกตับ
  • คัดกรองเป็นประจำในกลุ่มเสี่ยงสูง

🔶 แนวทางการรักษาโรคมะเร็งตับ ตาม BCLC Staging System

ระบบ BCLC จะแบ่งระยะของมะเร็งตับออกเป็น 5 ระยะ โดยใช้ 3 ปัจจัยหลัก:

1. ขนาดและจำนวนของก้อนมะเร็ง
2. การทำงานของตับ (Child-Pugh Score)
3. สมรรถภาพร่างกาย (Performance Status หรือ ECOG)

🔸 มะเร็งตับระยะ0 (Very Early)

• ลักษณะ: ก้อนเดียว ขนาด ≤ 2 ซม., ตับยังทำงานดี (Child-Pugh A), ไม่มีอาการ
• รักษาแนะนำ:
  • การผ่าตัดตับบางส่วน (Resection)
  • การจี้ด้วยคลื่นความถี่สูง (RFA) หากผ่าตัดไม่ได้
  • ปลูกถ่ายตับ (ในกรณีที่มีตับแข็ง)

---

🔸 มะเร็งตับระยะA (Early)

• ลักษณะ: ก้อนเดียว ≤ 5 ซม. หรือหลายก้อนไม่เกิน 3 ก้อนและแต่ละก้อน ≤ 3 ซม.
• รักษาแนะนำ:
  • การผ่าตัดตับ (ถ้าสภาพตับและร่างกายผู้ป่วยดี)
  • การปลูกถ่ายตับ (เข้าเกณฑ์ Milan criteria)
  • RFA หรือ MWA หากผ่าตัดไม่ได้

💡 เกณฑ์ Milan criteria
→ ก้อนเดี่ยว ≤ 5 ซม. หรือ ≤ 3 ก้อน ขนาด ≤ 3 ซม. และไม่มีการลุกลามหรือหลอดเลือดดำใหญ่

---

🔸 มะเร็งตับระยะ B (Intermediate)

• ลักษณะ: มีก้อนหลายก้อน ไม่เข้าเกณฑ์ Milan, ตับยังพอทำงานได้ (Child-Pugh A–B), ไม่มีการลุกลาม
• รักษาแนะนำ:
  • TACE (Transarterial Chemoembolization)
  • อาจพิจารณาเปลี่ยนไปใช้ การรักษาระบบร่างกาย (Systemic therapy) หากไม่ตอบสนองต่อ TACE

---

🔸 มะเร็งตับระยะ C (Advanced)

• ลักษณะ: มีการลุกลามของมะเร็งเข้าสู่หลอดเลือดดำ, ต่อมน้ำเหลือง, หรือกระจายไกล (metastasis), หรือสมรรถภาพร่างกาย ECOG 1–2
• รักษาแนะนำ:
  • Systemic therapy เช่น
    • Atezolizumab + Bevacizumab
    • Durvalumab + Tremelimumab
    • Sorafenib / Lenvatinib
    • ยาในกลุ่ม TKI อื่น ๆ (ถ้าล้มเหลวจากตัวแรก)

---

🔸 มะเร็งตับระยะ D (Terminal)

• ลักษณะ: สมรรถภาพร่างกายแย่ (ECOG ≥ 3), ภาวะตับวาย,
  ตับไม่สามารถทำงานได้ (Child-Pugh C)
• รักษาแนะนำ:
  • การดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care)
  • เน้นคุณภาพชีวิต เช่น การบรรเทาอาการ ปรับอาหาร ไม่ทำให้ผู้ป่วยทรมาน

---

🧭 สรุปการเลือกการรักษาตาม BCLC (แผนภาพสรุป)

ระยะ	ลักษณะ	แนวทางรักษา
BCLC 0	ก้อนเดียว ≤ 2 ซม., ตับดี	Resection / RFA / ปลูกถ่าย
BCLC A	1–3 ก้อนเล็ก, ตับดี	ผ่าตัด / RFA / ปลูกถ่าย
BCLC B	หลายก้อน, ไม่มีลุกลาม	TACE
BCLC C	ลุกลาม/กระจาย/หลอดเลือด	ยา systemic (Atezo+Beva, Sorafenib, ฯลฯ)
BCLC D	ตับวาย / สมรรถภาพแย่	ประคับประคองเท่านั้น

หากมีความสงสัยเกี่ยวกับอาการที่เป็นอยู่ สามารถปรึกษาเภสัชกรได้โดยตรง โดยแอดไลน์ @733khpqc หรือ Scan QR CODE ด้านล่างได้เลยค่ะ